16/12/19

Serdar Topaloğlu – Sosyalist Sağlık Sistemleri: Küba’ya Bakış

küba sağlık sistemi

Sosyalist Sağlık Sistemleri: Küba’ya Bakış

İspanyol sömürgesi altında yıllar boyu ezilen, yoksulluk içerisinde bir hayat sürme mecburiyetine itilen Küba halkı sağlık hizmetine ulaşmakta da zorluk çekiyor, temel sağlık verilerinde en alt sıralarda yer alıyordu. Elbette bu durum devrim sonrasında tamamen değişti. Uzmanlar tarafından dillendirilen Küba’nın yarı sömürge bir ülke olduğu tezi Fidel Castro tarafından tamamen reddediliyordu. Fidel, ülkenin tam sömürge halinde olduğunu savunuyor ve şunu söylüyordu:

“Milyonlarca Kübalı bir avuç toprak sahibinin ve yabancı zenginlerin kölesi olmak zorunda değil.”

Devrimin vaatlerinden olan herkes tarafından ulaşılabilir, adaletli ve eşit sağlık hakkı devrim zaferi sonrasında hızla uygulanmaya başlandı.

Küba’da sağlık hakkı Anayasa ve yasaların garantisi altındadır. 1976 yılında kabul edilen son Anayasa devlete bütün vatandaşlara parasız, evrensel, ulaşılabilir sağlık hizmeti sunma, bireylerin sağlıklarını geliştirme ve koruma görevini vermiştir. 43. maddede, bu bakımdan, cins, ırk, inanç, etnik gruplar arasında farklılığa izin verilmeyeceği garanti edilmiştir. 47. madde aynı hakları işlemekte ve 49. madde de yaşlılar açısından durumu ayrıntılı biçimde tanımlamaktadır. 1983 yılında uygulamaya sokulan Halk Sağlığı Yasası sağlığın korunması, geliştirilmesini devletin kalıcı ve temel görevi olarak tanımlamaktadır. Bu görevler de esas olarak Sağlık Bakanlığı’na yüklenmiştir. Yasa, işyeri sağlık riskleri açısından özel düzenlemeler içermektedir. Sosyal Güvenlik Yasası ise devrimden iki ay sonra Şubat 1959’da yayınlanmıştır. Bu yasaya göre, anneler doğum öncesinde 34 hafta, doğum sonrasında da 18 hafta ücretli izinlidirler. Kadınların tehlikeli işlerde çalıştırılması yasaktır.

1959 devrimi öncesinde, Küba’nın sosyal, ekonomik ve sağlık bakımından durumu diğer Latin Amerika ve az gelirli ülkelerin durumuna benzerdi. Bugün ise kıt kaynaklarına rağmen sağlık düzeyi diğer ülkelere göre çok daha iyi olan bir ülkedir. Bu, önemli oranda sosyalizmin gereği olarak tercih edilen sosyal politikalarla ilişkilidir. Örneğin, devrim sonrasında, gelir dağılımı tamamen değişmiş ve eşitlikçi bir nitelik kazanmıştır. 1953 yılında toplumun yoksul olan yarısının ulusal gelirden aldığı pay yalnızca %6.2 iken, 1978 yılında %32.8’e yükselmiştir.

Devrim öncesi ve sonrası sağlık sistemini incelediğimizde farkı ve gelişmeyi rahatlıkla görebilmekteyiz. Küba’daki idari birimler hakkında fikir edindikten sonra bu karşılaştırmayı yapmak daha sağlıklı olacaktır.

Küba’da İdari Birimlerin Yapısı

İspanyol sömürge rejiminin 1898’de kurduğu siyasal-yönetsel birimler Küba devrimi 1959’da zafere ulaşana kadar varlığını sürdürdü: 132 belediye ile 6 şehir. 1877 nüfus sayımına göre toplam nüfusun yüzde 16’sı Oriente ilinde yaşarken yüzde 17’si Matanzas ilinde bulunmaktaydı. 1970 nüfus sayımına göre ise Oriente ilinin nüfusu Matanzas’ın altı katına ulaşmıştı. Ayrıca, 1963’ten itibaren ülkedeki devrimci dönüşümler yeni bölgelerin oluşmasını ve belediyelerin sayısının sürekli artmasını sağladı. 1973’e gelindiğinde, şehirleşmenin eski sınırlarına büyük oranda bağlı kalmakla beraber, 58 bölge ve 407 belediye olduğu göze çarpmaktaydı. Bu şekilde yönetsel yapı ulusaldan yerele üç düzeyden oluşmaktaydı: şehirler, bölgeler ve belediyeler. Bütün bunlar merkezi birimler ile endüstri, tarım ve diğer ekonomik birimler, eğitim ve hizmet birimleri arasında kontrolü zorlaştıran bir sürü aşama anlamına geliyordu. Kısacası, eski yönetsel yapı, planlanan sosyoekonomik gelişme açısından ne akılcı ne de işlevseldi. Şehirler arasındaki nüfus farkı çok fazlaydı.

Gelinen durumu etkileyen faktörler de göz önünde bulundurularak titiz bir araştırma yapıldı, yerel düzeyin bırakılıp siyasal-yönetsel yapının basitleştirilmesi gerektiğine karar verildi. Daha fazla il yaratılmalıydı.

Sonuç olarak, yeni siyasal-yönetsel bölünme ile ilgili bir karar önerisi geliştirildi ve Küba Komünist Partisi’nin 1975’te düzenlenen I. Kongresinde onaylandı. “Halk İktidarı”nın kurulması ile birlikte bu, gelişmiş örgütlenme ve önderlik biçimlerine doğru atılan somut bir adımdı.

1977’nin başlarından itibaren Küba, 1989’daki bölünmelerle birlikte 8 il daha kazanarak toplam 14 ile ve eski sistemdekinden 37 fazla belediyeye, toplamda 169 belediyeye sahip oldu.

Küba’da idari birimlerin dağılımı özetle bu şekildedir.

Devrim Öncesi Sağlık Sistemi

Devrim öncesinde Küba sağlık sistemi birkaç bakımdan diğer Latin Amerika ülkelerinin durumuna benziyordu. Sağlık hizmetlerinin üretimi ve finansmanı çok başlıydı. Belirli bir standarda sahip değildi. Hizmet kalitesi değişik toplumsal sınıflar için farklılık gösteriyordu. Kentlerde orta sınıflar için paralı özel sağlık hizmeti ve küçük özel hastaneler vardı. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yoksullar için kentlerde hastaneler işletmekteydi. Özel sanayi ve tarım şirketlerinin kendi çalışanları için kurdukları küçük özel hastaneler de vardı. Bu hastaneler patron ve işçilerin katkılarıyla finanse ediliyordu. Ayrıca ulaşım işçileri ve öğretmen sendikalarının da birer hastanesi, dinsel kuruluşların işlettiği birkaç küçük hastane vardı. Ordu kendisi için tıp fakültesi kurmuştu. Altı ilin her birisinde bir askeri hastane vardı.

1916 yılında endüstriyel yaralanmalara karşı ilk sosyal sigorta yasası çıkarılmıştı. Bu sigortalar genellikle yabancı özel sigorta şirketleri tarafından işletiliyor ve hizmet, hizmet başı ödeme yöntemiyle, özel sektörden satın alınıyordu. Devrim yılında var olan sigorta programlarına üye olanların sayısı 600 bindi ve üyelerin %80’i iki büyük kentte yaşamaktaydı.

1958 yılında 6421 hekim vardı, bunların çoğu özel hekimlik yapıyordu ya da yarı süreli çalışıyordu. Hekimlerin dağılımı kırsal kesim aleyhine büyük oranda dengesizlik gösteriyordu. Ülkenin en önemli sağlık kurumu Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığıydı. Bununla birlikte hekimlerin ancak %23’ü Bakanlığa bağlıydı. Hastane yataklarının ise üçte biri Bakanlıkça işletiliyordu. Özetlemek gerekirse, zengin, çok küçük bir azınlık tamamen özel hastanelerden yararlanıyordu. Toplumun %10’luk kesimini oluşturan orta sınıflar ve becerili işçilerse özel sigorta kuruluşları çevresinde organize olmuştu. Büyük çoğunluk, yani köylüler ve yoksul proletarya hükümetin işlettiği kalabalık, personeli yetersiz hastane ve klinikleri kullanmak zorundaydı. Sağlık hizmetleri insani bir hizmet olarak görüldü ve parasızlaştırıldı. Tıp eğitimi insancıl değerler doğrultusunda, toplum temelli olarak yeniden yapılandırıldı.

Görüldüğü üzere çok başlı ve adaletsiz bir sistem bulunmakta, kırsal kesimlerde yaşayanlar ve proleterler sağlık hizmeti alamamaktaydı. Halk arasında yaygın hastalıklar görülmekte ve sağlık hizmetine ulaşmakta yaşanan sıkıntılar nedeniyle bu hastalıkların yüksek oranda ölüme sebep olduğu bilinmektedir.

Devrim Sonrası Sağlık Sistemi

Devrim döneminde yaratılan yeni yapının içinde belki de en önemli gelişme standartların merkezileştirilmesi, buna karşılık yönetimin desantralizasyonu oldu. Bütün sağlık programları arasında, geleneksel olarak diğer bakanlıkların yürütmekte oldukları da dahil, il ve yerel düzeyde yatay entegrasyon gerçekleştirildi. Sağlık alanındaki esas destek Çekoslovakya’dan (diğer sosyalist ülkelerin de desteği olmakla birlikte) sağlandı. Sağlık hizmetlerinin desantralizasyonu konusunda ilk adım, devrimin ikinci yılında, 1961’de, altı ilde mevcut olan Kamu Sağlığı Müdürlüklerinin yetkilerinin genişletilmesi oldu. Daha sonradan müdürlük sayısı, mevcut ikisinin bölünmesiyle sekize çıkarıldı.

Sağlık sorunları yoğun olan Oriente eyaleti sağlık yönetimi açısından kuzey ve güney olarak ikiye, Havana eyaleti ise metropol ve merkez olmak üzere ikiye bölündü. Sağlık eyaletleri, alt bölgelere bölündü ve bunlara daha sonra region adı verildi. 1962’de 32 alt bölge oluşturulmuştu. Her alt bölgenin başına bir sağlık yöneticisi getirildi, o da eyaletteki sağlık müdürüne bağlandı. Koruyucu ve tedavi edici hizmetler, müdürün sorumluluğunda entegre edildi. Her alt bölgeye en az bir hastane kuruldu. Alt bölgeler içinde sağlık alanları oluşturuldu ve her alana ayaktan tedavi edici hizmetler için bir poliklinik ve bir küçük kırsal hastane kuruldu. Sağlık alanlarının oluşturulması 1968 yılında tamamlandı. Bundan sonra da sağlık alanlarının sağlık sektörlerine bölünmesi planı gündeme alındı.

Küba sağlık sistemi üç bakımdan kapsayıcıdır: Amaç ve içerik olarak, içerdiği nüfus olarak ve organizasyonel biçim ve uzmanlaşma olarak.

1-Amaç ve içerik açısından kapsayıcılık: Bu, bireylerin organik gereksinimlerinin ötesinde sosyal ve psikolojik gereksinimleriyle de ilgilenmeyi ve tedaviye ek olarak koruma ve rehabilitasyon hizmetlerinin de sunulmasını içerir. Bu amaçların gerçekleştirilmesi konusundaki tek sorumlu Sağlık Bakanlığıdır.

2-Nüfus açısından kapsayıcılık: Bütün nüfusa sağlık hizmetinin sunulması eşitlikçi sosyalist ideolojinin gereğidir. Devrim öncesinde yoksullar ve kırsal bölgelerde yaşayanlar hizmete ulaşamıyordu. Dolayısıyla, devrim sonrasında ilk amaç bütün toplumsal grupların sağlık hizmetine ulaşımını sağlamak olarak belirlendi. Bu nedenle hizmet parasızlaştırıldı.

Sağlık hizmeti kullanımında eşitliği sağlamanın diğer yolu olarak kaynakların eşit dağılımı ile gerçekleştirilmeye çalışıldı. Devrim öncesinde sağlık kurumları büyük kentlerde toplanmıştı. Hekimlerin %65’i, hastane yataklarının %55’i Havana’daydı. Bölgesel eşitliği sağlamak amacıyla yeni sağlık kurumlarının tümü Havana dışına inşa edildi. Bütün yeni mezun sağlık personeline iki yıl kırsal kesimde çalışma zorunluluğu getirildi. Daha sonradan bu süre üç yıla çıkarıldı. Böylece 1970’lerin başında Havana’daki hekimlerin ve hastane yataklarının toplamdaki oranları %42 ve %40’a indirilmiştir. Kurum ve personel dağılımının yeniden düzenlenmesinin dışında, yolların yapılması da kırsal kesimde sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaştırmıştır.

3-Organizasyon ve uzmanlaşma derecesi açısından kapsayıcılık: Küba’da sağlık hizmetleri üç amaç üzerinden organize edildi. Bu amaçlar;

1- Planlamanın merkezileştirilmesi

2- Sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına toplum kuruluşlarının katılımı

3- Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bütün olarak entegrasyonuydu

Bugün Küba Anayasasına göre sağlık bakımı vatandaşlar için bir hak ve hükümet için sorumluluktur. 1983 yılında Halk Sağlığı Yasası kabul edildi ve halkın sağlığını korumak açısından devletin görevleri yeniden tanımlandı. Küba Halk Sağlığı Yasasında ulusal sağlık sisteminin ilkeleri şu şekilde belirlenmiştir: Hükümet tarafından organize edilen sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri, bütün nüfusun ulaşabileceği ve parasız, evrensel nitelikli sağlık hizmeti, koruyucu hizmetlerin sistemin merkezinde bulunması, tıbba bilimsel ve teknik gelişmelerin güncel olarak uygulanması, sağlık hizmetine toplum katılımı, uluslararası işbirliği, sistemin planlı gelişimine kapsamlı yaklaşım.

Bu ilkelerin 1960’lardaki uygulanması eldeki kıt kaynaklarla kırsal sağlık sisteminin yaratılması biçiminde olmuştu. 1970’lerde poliklinik modeli oluşturulmuş, böylece ilk kez sağlık hizmetleri topluluklara kadar ulaştırılmıştı. 1980’lerde sağlık sistemi ulusal ölçekte konsolide edilmişti. 1984 yılında sağlık hizmetleri açısından devrim niteliğinde bir gelişme oldu ve aile hekimleri ile hemşirelerden oluşan aile hekimliği sistemine geçildi. Bu gelişme UNDP’nin 1999 yılında hazırladığı bir raporda ulusal sağlık sistemindeki en önemli reform ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olarak tanımlandı. Aile hekimliği modeli ilk kez Havana’da Lawton komşuluk alanında başlatıldı.

Devrim sonrasında bahsedildiği üzere sistem herkes için ulaşılabilir bir hale getirildi. Sistem merkezileştirilip, yatay bir şekilde entegre edilerek daha şeffaf ve temas edilebilir yönetim tarzına kavuşturuldu. Yerel yöneticilerin yetkileri arttırılıp, sorumluluk almaları sağlandı. Sosyalizme ve insana yaraşır şekilde sistem yeniden dizayn edildi. Herkes için ücretsiz, nitelikli sağlık hizmeti sömürü ülkelerinin sağlık sistemlerine kafa tutuyor, temel sağlık verilerinde üst sıralarda yer alıyor.

Sağlık Sisteminin İdari Yapısı

Ulusal sağlık sistemi üç düzeyde organize edilmiştir: Ulusal, eyalet ve belediye düzeyinde. Bu yapı ülkenin yönetsel organizasyonuyla uyumludur. Ulusal, eyalet ve belediye düzeyli meclislerde, sağlıkla ilgili sürekli komisyonlar bulunur. Ulusal düzey Sağlık Bakanlığı tarafından temsil edilir. Eyalet düzeyi Eyalet Halk Sağlığı komisyonunca temsil edilir ve aynı düzeydeki yönetim konsülünün doğrudan yönetsel ve finansal yönetimi altındadır. Belediye düzeyinde belediye halk sağlığı ofisleri vardır ve bunlar da belediye yönetim konsülünün finansal ve yönetsel otoritesi altındadır.

Kısacası bugün ulusal düzeyde sağlıkla ilgili üç önemli yapı bulunur: Bakan ve devlete sağlık danışmanlığı yapan Ulusal Meclis, Sağlık Bakanlığı ve Ulusal Birimler. Eyalet düzeyindeki yapı, Halkın Gücü Eyalet Meclisi, Eyalet Sağlık Yönetimi ve Eyalet Birimleri biçimindedir. Belediye düzeyindeki sağlık örgütlenmesi ise şu yapılardan oluşur: Halkın Gücü Belediye Meclisi, Belediye Sağlık Yönetimi, Belediye Sağlık Birimleri, Sağlık Alanı, Aile hekimleri.

Küba’da bütün sağlık kurumları kamunundur, hizmet parasızdır ve personelin tümü, profesyonellik dereceleri, deneyimleri ve eğitimleri dikkate alınarak ücretlendirilir. Finansman genel bütçeden sağlanmaktadır. Cepten ödemeler yalnızca ayaktan tedavide yazılan ilaçlar, işitme cihazları, diş ve ortopedik cihazlar, gözlük, tekerlekli sandalye ve benzeri cihazlar için katkı payı biçiminde yapılmaktadır. Bunlara da önemli devlet desteği sunulmaktadır.

Devrim öncesi dönemde sağlık harcamalarının %60’ı Havana’da gerçekleşiyorken, 1961’de bu oran %44’e geriledi. Toplam hükümet harcamalarının %23’ü Sağlık Bakanlığınca yapılmaktadır.

2015 yılına ait verilere göre Küba’da kişi başına düşen sağlık harcaması yaklaşık 977 dolar civarındadır. Devlet ise bu harcamaların tamamına yakınını karşılamaktadır.

İlaç Üretimi ve Dağıtımı

Devrim öncesinde ilaç üretimi ve dağıtımı tamamen özel kuruluşların elindeydi. Başlangıçta ilaç fabrikalarında ve yönetim kesimlerinde çatışmalar çıktığında Çalışma Bakanlığı müdahalede bulundu. Bu fabrikalardan bir kısmı önce Çalışma Bakanlığı, daha sonra da Endüstri Bakanlığı bünyesine alındılar. 1959 ve 1960 yıllarında çoğu Kübalı ve yabancı ilaç şirketleri ülkeyi terk ettiler. Bu fabrikalar direkt olarak Endüstri Bakanlığı’na bağlandılar.

İlaç üretimi sorumluluğu 1965 yılında Endüstri Bakanlığı’ndan Toplum Sağlığı Bakanlığına geçmiştir. İlaç veya ilaç hammaddesi ithalatı görevi de Dış Ticaret Bakanlığı’ndan Toplum Sağlığı Bakanlığı’na devredilmiştir. Yani, ilaç üretiminin ve dağıtımının tek elden yapılır hale gelmesi için 7 yıllık bir süre geçmiştir.

Devrim öncesinde farklı isimlerle 30.000-40.000 ürün satılmaktaydı. Bunların çoğu aynı hammaddeyi içeren ilaçlardı. İlaç şirketleri ulusallaşınca mevcut ilaç listesi birdenbire 4000’lere indi. Yine de bunların bir kısmı benzer ilaçlardı. Daha sonraları modern bilimsel tıpta kullanılan sadece 1000 kadar farklı ilacın üretimine geçildi. Bu sayı halen Dünya Sağlık Örgütü’nün temel ilaçlar listesindeki ilaç sayısının çok üzerindedir. Bazen gereksinimi duyulan ilaçlarda eksiklik duyulmuştur. Ancak, 1969 yılından itibaren gerekli olan tüm ilaçlar sağlanabilir hale gelmiştir.

1960 Ekim’inde çıkan bir kanunla ilaç dağıtımında ulusallaşmaya gidildi. 1963 Kasım’ında yerel eczaneler ağı tamamlandı ve 2223 eczaneden 1250’sine Toplum Sağlığı Bakanlığı tarafından el kondu. Kentlerdeki 2100 kadar eczane 950 civarına indirildi, kırsal bölgelerdeki 60 olan eczane sayısı ise 300’lere çıkarıldı. Eczanesi olmayan küçük köy ve kasabaların komşu bölgelerdeki eczanelerden yararlanabilmelerini sağlayacak düzenlemelere gidildi. İlaç dağıtımının merkezden kontrolü ile her bölgede 24 saat boyunca gerekli olan tüm ilaçların bulunabilmesi olanağı sağlandı.

Küba’nın sağlık alanında sadece ülke içerisinde sınırlı kalmıyor, dünya üzerinde sağlık hizmetine ulaşmakta güçlü çeken herkes için de bir umut ışığı işlevi görüyor. Küba’nın bu alanda yaptığı Orta Amerika Yardım Programı ve Mucize Misyonu olarak adlandırılan çalışmalarını örnek olarak gösterebiliriz.

Orta Amerika Yardım Programı

Orta Amerika’da yaşanan kasırga felaketi sonrasında Küba, kasırgadan etkilenen ülkeler için bir yardım programı hazırlamıştır. Öncelikle Nikaragua’nın Küba’ya olan 50 Milyon Dolar borcu Küba Hükümeti tarafından silinmiştir. Kasırgadan etkilenen ülkelere sağlık hizmeti sunulmuş ve bu ülkelerdeki öğrencilere Küba’da tıp eğitimi almaları için 5.000 adet burs hakkı tanınmıştır. Küba’da 21 ülkeden 10.000 öğrenci tıp eğitimi için burs almaktadır.

Mucize Misyonu

Latin Amerika, Karayipler ve Afrika ülkelerinde görme problemi yaşayan milyonlarca kişiye Küba tarafından uygulanan tedavi programıdır. 2007 yılının Aralık ayına kadar 1 milyondan fazla kişi tedavi edilmiştir. Daha sonrasında da 8 ülkeye 37 adet Göz Tedavi Merkezi kurulmuş ve Kübalı doktorlar buralarda hastalara tedavi hizmeti sunmaya başlamıştır.

Küba’nın sağlıkta ve insani gelişmişlikte kapitalist ülkeler ve aynı coğrafyada bulunan ülkelerle olan karşılaştırmalarına baktığımızda da sistemin başarısını gözlemlemek mümkündür.

Küba, Türkiye, ABD, İngiltere (2006-2007)

Küba ve Latin Amerika Ülkeleri (2006-2007)

Görüldüğü üzere Küba sağlık organizasyonu açısından dünyaya önemli bir ders vermekte, eşitlikçi, toplum katılımlı sosyalist bir organizasyonla başarının elde edilebileceğini kanıtlamaktadır. Kapitalist ülkeler tarafından dayatılan sağlık sistemlerine güçlü bir rakip olmaktadır. Küba, insanın paradan daha değerli olduğu bir hizmet sunarak dünyaya ilham kaynağı olmakta ve tıp dünyasına öncülük etmeye devam etmektedir.

KAYNAKÇA

İlker Belek – Akdeniz Üniversitesi – Sosyalizm ve Sağlık Hakkı Küba

Nazım Sinan Odabaşı – Bilgi Üniversitesi – Hukuk Yüksek Lisans – Küba’da Sosyal Haklar

Toplum ve Hekim Dergisi – 2002 Mayıs-Haziran

Carmen Alfonso Fernandez – 100 Soruda Küba – Jose Martı Dostluk Derneği

Magma Dergisi – Ekim 2017 Küba Sayısı

www.healthdata.org/cuba

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir